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洪中医生手记那一次艰难的抉择 [复制链接]

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意外发生对人造成的伤害不可估量,据交通部门统计,车祸所造成的意外死亡、伤残已经在我国各类意外事件中居于首位。如何将伤残损害降低到最小程度,是否追求患者利益最大化,这不仅考验着医生的职业操守、技术水平,还考验着医生的责任感和勇气。

那一次艰难的抉择

作者:骨伤六科主任冷元曦

九死一生的车祸

年4月17日晚上8时32分,我接到科里值班医师的电话说,科里刚来了一位遭后八轮拖拽受伤的患者,伤情重,污染重,治疗风险大,担心术后会并发感染、多脏器功能衰竭、肢体坏死.......询问我是否需要给患者转院?我当时已下班回家,便让值班医生把患者受伤肢体外观以照片的形式发给我看。

杜女士受伤图(向右滑动查看)

看过图片后,我斩钉截铁地对值班医师说:“科室以前成功收治过类似病人,救治这类患者技术层面不存在问题,一定要收下来!在急诊手术前,当务之急是抢救休克,转院只会加重病情,甚至生命难保!医院!亲自手术!”

我用医院。

到医院后,我了解到,原来晚上6时许,50岁的杜女士骑电动车回家的路上,不慎被后方飞驰而来的后八轮汽车带倒并拖行,导致右腿皮肤大面积撕脱、血肉模糊、骨关节外露......随即,杜女士被医院救治。

来院后,我给杜女士查体后发现,她右下肢从大腿根部至足踝部大面积皮肤撕脱,股四头肌碾挫伤严重,表面见灰黑色污染物,髌骨骨折且完全脱位翻转,与髌韧带相连,与股四头肌结合处完全断裂,关节囊及支持带完全破损,股骨髁前侧骨质及部分关节面磨损,骨折并骨质缺失,关节腔外露,足部颜色稍白,胫前胫后动脉未见明显搏动,患肢活动明显受限。

说实话,伤情严重的患者,我也时常遇到,但是下肢损伤到如此程度的,我还是第一次遇到。虽然紧张,但对患者的救治思路我非常清晰,那就是首先一定要挽救生命,其次挽救肢体,最后,尽最大努力挽救肢体功能!

四大难题,艰难的抉择

4月17日23点45分,在麻醉科医生的协助下,我与科里的值班医生一起为杜女士行右下肢广泛清创+右下肢神经血管探查修复术+右髌韧带重建修复术+右髌骨脱位复位固定术+右膝关节外侧关节囊重建修复术+皮肤原位回植+VSD负压吸引术。手术一直持续到早上7点多,整整一个通宵,终于把杜女士受伤的患肢缝合起来。

杜女士术后图

现在回想起这个手术,仍然觉得惊心动魄、困难重重。

急诊截肢还是保肢?

这个手术第一个难题就是急诊手术时是选择截肢还是保肢?面对这样的患者,绝大多数创伤医师都会选择从髋关节平面截肢,这样做相对安全,命保得住,治疗费用少。但是,从髋关节平面截肢后,患者今后不但安装假肢困难,而且平坐不稳,生活不能自理,她才50岁,将来恐毫无生活质量可言。

那么,保肢呢?患者下肢大血管从膝关节附近开始就被严重损伤,远端血供不好,即便缝合起来,迟早也会坏死。从患者利益最大化、损伤最小化的角度出发,我艰难地做出了决定:尽量保留下肢长度,哪怕只保留1/3,也要一试!

如何绑止血带?

“没办法止血,不能上止血带!怎么办?”麻醉生效后,我的助手医师及护士嘟囔着。这成为了摆在我面前迫切需要解决的第二大难题,如何控制手术过程中的出血量?

患者整条大腿的皮肤都被撕脱,创面满是泥沙,无法绑止血带。作为主刀医师,我知道不能绑止血带会导致非常严重的后果,就是病人在手术过程中因失血过多而死亡!

加上手术时间特别长,大面积渗血,即使是微弱缓慢地渗血,累积起来,也是快速大量失血,输血也来不及。

怎么办?这是我从医以来,从未碰到过的新难题。凭借多年的创伤救治经验及所掌握的知识,我决定分段清创。即先快速简单清洗、清创大腿根部,原位回植大腿根部脱套皮肤,然后迅速在大腿根部绑止血带。就这样,整个手术成功地控制住了出血量。

膝关节能否挽留?

手术过程中,我探查到右小腿两条主要供血动脉广泛损伤、栓塞,无条件修复。是否立即从小腿部位截肢?成为了术中遇到的第三大难题,我的手术助手及麻醉医生也接连催问我。

我没有立即回答他们,一边仔细检查,评估右小腿血供情况,一边仔细思考着对策的利弊。要知道如果急诊手术时将小腿截肢,残留的肌肉、植皮在失去骨头支撑后,会出现回缩、塌陷,这也将失去挽救膝关节的条件。

此时,手术已持续近7个小时了。经过一番认真、缜密的思量,我再次做出一个艰难的决定:为了挽救膝关节,急诊小腿不截肢,术后二期截肢。

因为尽管右小腿的两条主要动脉已经废了,但是,膝关节周围还有些细小动脉可支持部分血供,右小腿坏死不会这么快,至少在1周后。其次,缺血很可能会造成干性坏死,但即使坏死也不会很快引起感染!

二期截肢的这个决定确实不符合临床常规,在同事反复地质疑下,我对上述决定并不是很有信心,甚至心有余悸,担心术后第2天、第3天坏死,又要手术,病人没有恢复过来,承受不了手术,到时进退两难,治疗被动。

保肢体还是保命?

不出所料,术后12小时,我到重症监护室看杜女士,发生了令我战战兢兢的一幕。

刚按重症监护室门铃,3个家属立即将我团团围住,脸色凝重。“冷主任,万一不行,保命要紧!截肢保命!”他们异口同声地说。

此时,我尽管心里很慌,但始终保持镇定,“你们在门口等一下,我看过病人再回答你们。”

我立即走进ICU,ICU医师提出希望我尽快给患者截肢,否则患者生命难保。因为患者高烧不退,化验结果显示,血肌红蛋白升高很快,这是挤压综合征的征兆,病人很可能因多脏器功能衰竭而死亡!

ICU医师的要求及家属的担心,使我突然感到这个患者的生命几乎完全交给我裁定,真是前所未有的压力山大。

保肢体还是保命?成为我最难的抉择。我进退两难,如果不接受ICU医师的建议,不立即截肢,因此产生的后果,完全由我承担,这无疑是巨大的医疗责任事故;如果选择截肢,那为患者所做的努力将前功尽弃,不仅会遭到家属的质疑,还否定了自我!犹豫、担心、恐惧涌上心头,这是我20多年从医生涯中最煎熬的时刻!

怎么办?我努力静下心来,回忆手术过程,毕竟手术中的情况只有手术医师自己清楚。首先,我对自己手术的精细程度十分自信,其次,我确信术中已把坏死组织,尤其是坏死肌肉彻底清除了。接着,我仔细翻看研究患者的化验指标,结合查资料,发现她并没有变坏到截肢的标准,还可以继续密切观察,暂时不会发生挤压综合征,可以不必立即截肢。

做出这个决定,无疑要顶住巨大的压力。当我把我的解释和决定告诉ICU医师和患者家属时,家属没有那么紧张了,但ICU医师仍然十分担忧。

我和ICU医师达成了一定的共识,就是密切观察,随时掌握病情变化,化验检查由一天1次改为一天2次,一旦出现病情加重的苗头,立即手术。

做出这个决定后,我心有余悸,每日只要忙完手头的事,一有空我就会去ICU,密切

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